咸寧市醫(yī)療保障局曝光5起違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例

近期，全市醫(yī)保部門在監(jiān)督檢查和大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)藥機構(gòu)通過超標準收費、串換項目、過度檢查、違反診療規(guī)范過度診療、重復(fù)收費、超量開藥、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算等方式，違規(guī)使用醫(yī)?；稹，F(xiàn)將5起典型案例公布如下：

一、崇陽縣百姓健康緣藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案。根據(jù)國家醫(yī)保局復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼重復(fù)情況核查線索，醫(yī)保部門查實崇陽縣百姓健康緣藥房（新建路店）、百姓健康緣藥房（星斗路店）存在為非定點零售藥店提供代刷醫(yī)?？ā⒋畵Q藥品等行為。崇陽縣醫(yī)療保障局依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）相關(guān)規(guī)定，解除上述兩家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回已支付的醫(yī)?；穑瑫r依法對上述兩家藥店違法行為行政立案調(diào)查。

二、湖北朗潤健民好藥師金泉大藥房違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?。該藥店在基金使用和管理上存在違規(guī)情形，具體為：一是套刷參保人醫(yī)保待遇。該藥店存在為購藥人建立賬戶（存儲卡），將購藥人醫(yī)保個人賬戶的金額套刷充值到購藥人建立賬戶（存儲卡）的情況。二是賬目資料保管不全。該藥店存在醫(yī)保刷卡、醫(yī)保管理相關(guān)臺賬不全，藥品隨貨同行單、票據(jù)不規(guī)范的情況。三是開展醫(yī)藥服務(wù)不規(guī)范。該藥店存在先售藥，再補開處方單，與其他零售藥店相互“借藥”的情況。四是超范圍開展醫(yī)藥服務(wù)。經(jīng)現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)醫(yī)師王某，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科、外科、麻醉科，審核簽單中藥類處方。五是數(shù)據(jù)不符。經(jīng)核查該藥店系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致，存在“同一種藥品藥店系統(tǒng)數(shù)據(jù)銷售數(shù)量小于醫(yī)保系統(tǒng)銷售數(shù)據(jù)數(shù)量”的情況。上述問題共涉及違規(guī)金額2.1萬元，通城縣醫(yī)療保障局依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）相關(guān)規(guī)定，中止該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，依法予以行政立案調(diào)查。

三、崇陽縣天城鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)療保障基金案。經(jīng)查，該院涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榱棧?/span>一是超標準收費，超標準收取彩色多普勒超聲常規(guī)檢查費、關(guān)節(jié)腔灌洗治療費等；二是多計醫(yī)療服務(wù)項目費，如超住院天數(shù)多計住院診查費等；三是超限定支付范圍用藥報銷，如將限定急救、搶救支付的三磷酸腺苷二鈉注射液納入普通住院報銷等；四是無醫(yī)囑收費，部分患者無血氧飽和度監(jiān)測醫(yī)囑、無針刺麻醉醫(yī)囑收取相關(guān)檢查費用；五是過度檢查，如患者無任何免疫性病毒感染癥狀，無其他傳染病史，且無手術(shù)需求時，仍檢查人免疫缺陷病毒抗體測定、血型、乙型肝炎二對并收取費用等；六是串換項目收費，如將局部麻醉費用（25元/次）串換為按神經(jīng)阻滯麻醉（158元/2小時）收費等。上述問題共涉及違規(guī)金額10.51萬元，崇陽縣醫(yī)療保障局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令崇陽縣天城鎮(zhèn)衛(wèi)生院立即整改，退回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金10.51萬元，并處罰款18.39萬元。

四、赤壁惠民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢浮?/span>該院在基金使用和管理上存在違規(guī)情形，具體為：一是重復(fù)收費，如收取靜脈輸液費用的同時收取靜脈注射費用等；二是超標準收費，如將“體外沖擊碎石”項目按照單次600至900元不等收費等；三是串換診療項目收費，如婦產(chǎn)科將紅外線治療（9元/部位）串換成紅光治療（14元/部位）收費等；四是將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，如自設(shè)超聲計算機圖文報告項目收費并納入醫(yī)保報銷等。上述問題共涉及違規(guī)金額10.19萬元，赤壁市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定，責令赤壁惠民醫(yī)院立即整改，退回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金10.19萬元，并處罰款15.28萬元。

五、通城縣金泉藥店違規(guī)轉(zhuǎn)借醫(yī)保結(jié)算設(shè)備案。檢查發(fā)現(xiàn)，該藥店在2024年4月24日至8月7日期間，私自將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借他人為非定點零售藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算。通城縣醫(yī)療保障局根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）相關(guān)規(guī)定，解除與通城縣金泉藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，違規(guī)費用4692.19元不予支付。

打擊欺詐騙保行為，守護好老百姓“看病錢、救命錢”，醫(yī)保部門始終保持“零容忍”。一經(jīng)查實，將堅決從嚴從重懲處。